1. Что такое инсульт?
Инсульт - это скоротечное нарушение функций головного мозга из-за нарушений в его кровоснабжении. Нарушения кровоснабжения головного мозга при инсульте могут быть связаны с развитем ишемии (малокровия, отсутствия кровоснабжения) вследствие закупорки сосуда или сужения просвета сосуда тромбом, или атеросклеротической бляшкой, или вследствие нарушения целостности сосуда или проницаемости его стенки и последующего кровоизлияния. В результате пораженный участок мозга не может нормально функционировать, что может привести к нарушениям двигательных и чувствительных функций на одной стороне тела.

Инсульт: потерянное время = потрянные клетки головного мозга

Инсульт является серьезнейшим заболеванием, требующим неотложной медицинской помощи и может привести к необратимым нарушениям функций и даже смерти. Чем раньше начнется оказание квалифицированной медицинской помощи при инсульте, тем выше шансы на сохраниение жизни и восстановление утраченных функций. После ишемического инсульта, степень необратимого ущерба для клеток мозга (нейронов) неуклонно увеличивается до тех пор, пока пораженные участки мозга остаются без достаточного кровоснабжения. В участках мозга, полностью лишенных притока крови, нейроны начинают гибнуть менее чем за 10 минут. В участках где сохранилось <30% нормального кровотока, нейроны начинают умирать в течение одного часа. В областях с 30% -40% от нормального кровотока некоторые нейроны некоторые нейроны теоретически могут восстановиться при начале терапии через несколько (3-4-6) часов.

Поэтому оптмально, если медицинская помощь начнет оказываться не позднее 3-х часов от начала инсульта. После 3-х часов от начала заболевания клетки головного мозга в зоне ишемии начинают претерпевать необратимые изменения. Максимальное время ("терапевтическое окно") до начала тромболитической терапии при ишемическом инсульте составляет 4,5 часа. В период до 6 часов после начала развития инсульта среди погибших от ишемии клеток мозга еще сохраняются отдельные клетки, которые теоретически способны восстановиться при восстановлении кровоснабжения.

2. Как распознать инсульт?

Признаки инсульта могут включать один или несколько симптомов:
■ слабость, паралич (неспособность двигаться) или онемение лица или конечностей на одной стороне тела;
■ резкое ухудшение зрения, размытие изображения, особенно с на один глаз;
■ неожиданные затруднения речи, невнятная речь, западающий язык, отклонение языка в одну строну;
■ неожиданные трудности в понимании речи;
■ внезапные затруднения глотания;
■ необъяснимые падения, головокружение или потеря равновесия. Внимание: если человек не употреблял алкоголь, но ведет себя "как пьяный" - данный симптом может говорить о развитии инсульта. Наличие алкогольного опьянения также не исключает развите инсульта. Внимательнее относитесь к людям, которые выглядят "как пьяные" - возможно вы сможете спасти чью-то жизнь!
■ внезапная сильная (самая сильная в жизни) головная боль или новый необычный характер головной боли без определенной причины;
■ сонливость, спутанность сознания или потеря сознания.

Человек без медицинского образования может использовать простой тест догоспитальной оценки вероятности инсульта по шкале Цинцинатти:

Внезапное появление любого из этих трех симптомов указывает на возможность инсульта. Необходимо срочно вызывать скорую помощь! Лучше переоценить тяжесть и опасность состояния больного, чем недооценить!

При оценке состояния больного имейте в виду следующее:
- Инсульт может изменить уровень сознания человека.
- Во многих случаях при инсульте "ничего не болит"!
- Жертва инсульта может активно отрицать свое болезненное состояние!
- Жертва инсульта может неадекватно оценивать свое состояние и симптомы: оритентируйтесь на свое субъективное мнение, а не на ответ больного на вопрос "Как он себя чувствует и что его беспокоит?"

ВАЖНО:
Существует состояние, которое называется транзиторной (преходящей) ишемической атакой, когда кровоснабжение мозга временно прерывается, вызывая "мини"-инсульт. Даже если наблюдаемые симпотомы инсульта были слабо выражены и прошли через некоторый промежуток времени - тактика действий должна быть точно такой же, как и при "большом" инсульте: уложить пациента в безопасную при рвоте позу, обеспечить его неподвижность и немедленно вызывать Скорую помощь. "Мини"-инсульт можент быть предевстником развития "большого" инсульта.

Первая помощь при инсульте.

Самая главная первая помощь при инсульте = немедленно вызвать "Скорую помощь"!

"Российские" особенности вызова и взаимодействия с бригадой "Скорой помощи":

Если инсульт случился в общественном месте или на улице, да еще при скоплении людей, то ньюансов в общении со Скорой не будет. Если же больной находится дома, то могут проявиться некоторые суверенные российские особенности работы Скорой помощи, о котрых надо знать заранее и быть к ним готовым.

1. Если вы с большой долей вероятности уверены в диагнозе, сообщите по телефону скорой помощи, что у больного инсульт и требуется приезд неврологической бригады. На вопрос "Откуда вы знаете о диагнозе?" , уверенным голосом сообщите, что диагноз поставил врач-сосед или врач-родственник и потребовал немедленно вызвать неврологическую бригаду скорой помощи. По статистике диспетчер скорой помощи способен правильно определить диагноз "инсульт", с учетом сбивчивого рассказа звонящего, только в 1/3 случаев. Приезд обычной, а не неврологической бригады скорой помощи может привести к потере времени перед началом оказания медицинской помощи в стационаре. Во время переговоров со скорой помощью кто-то должен постоянно находиться рядом с больным!

2. Пошлите кого-нибудь к соседям за помощью: вам понадобятся 2-4 сильных мужчины, для того чтобы аккуратно вынести больного на носилках из дома в машину скорой помощи. Если вы еще не сталкивались с российской скорой помощью, то вам следует знать, что не во всех, но во многих случаях врачи-фельдшеры-санитары-водители скорой помощи (по крайней мере в Санкт Петербурге) отказываются выносить больных на носилках в машину скорой помощи, аргументируя "что это не входят в их обязанности" или "они недостаточно сильные" , либо требуют за переноску больных деньги. Любое промедление играет против больного: подготовьте своих носильщиков заранее. Не вступайте в конфликт с вымогателями - вы можете потерять драгоценное время на оказание медицинской помощи. Соглашайтесь на их условия: помните, что жизнь и здоровье гораздо важнее, чем деньги. Разбираться с вымогателями можно будет после того, как состояние больного будет стабилизировано в стационаре. Для этого попросите кого-либо из членов семьи или соседей присутствовать при "торге" и незаметно записать факт вымогательства денег на мобильный телефон (видео, диктофон) и позднее обратитесь с этими материалами в полицию: с откровенным беспределом с использованием беспомощного положения больных нужно бороться.

Обязанности врачей, фельдшеров и водителей Скорой помощи переносить больных в машину Скорой помощи зафиксированы в приложениях к приказу №100 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.1999 г.
Приложение №9 Положение о враче выездной бригады скорой медицинской помощи: Врач обязан (п 2.3) Обеспечивать щадящую транспортировку с одновременным проведением интенсивной терапии и госпитализацию больного (пострадавшего).
Приложение №10 Положение о фельдшере выездной бригады скорой медицинской помощи : Фельдшер обязан (п. 2.7) Обеспечивать переноску больного на носилках, в случае необходимости принять в ней участие (в условиях работы бригады переноска больного на носилках расценивается как вид медицинской помощи в комплексе лечебных мероприятий). При транспортировке больного находиться рядом с ним, осуществляя оказание необходимой медицинской помощи.
Приложение №12 Положение о водителе бригады скорой медицинской помощи: Обязанности водителя: (п.2.5) Обеспечивает, вместе с фельдшером (фельдшерами), переноску, погрузку и разгрузку больных и пострадавших при их транспортировке, оказывает помощь врачу и фельдшеру при иммобилизации конечностей пострадавших и наложении жгутов и повязок, переносит и подключает медицинскую аппаратуру. Оказывает помощь медицинскому персоналу в сопровождении психически больных.

Не верящим, что врачи "Скорой помощи" в Санкт Петербурге "не умеют" и "не хотят" переносить больных на носилках, предлагаю просмотреть свежее видео с камер видеонаблюдения, демонстрирующего как больного с криминальной закрытой черепно-мозговой травмой (по сообщению прессы, пострадавший Денис был избит в подъезде) "медики" переносят в "скорую помощь":

3. Некоторые врачи скорой помощи могут утверждать, что везти больного с инсультом в стационар опасно, потому что он (она) "вот-вот умрет", и что "лучше написать отказ от госпитализации" и оставить больного умирать дома. Недобросовестные врачи Скорой помощи используют этот прием, чтобы обезопасить себя от смерти больного в машине скорой помощи и последующих оргвыводов. Уровень смертности при инсультах достатчно высок и составляет до 35% на госпитальном этапе. Настаивайте на госпитализации - вы должны дать больному шанс на жизнь и выздоровление. Без немедленного оказания квалифицированной медицинской помощи шансов выжить или избежать тяжелой инвалидизации у больного будет гораздо меньше. В случае отказа врача Скорой помощи госпитализировать больного набирайте телефон Скорой помощи и докладывайте о ситуации. Не исключено, что на ваши обращения никак не отреагируют. Также можно пригрозить позвонить (или позвонить) в полицию и сообщить о бездействии врача и оставлении больного в опасности. Еще один прием, которым пользуются врачи, забывшие Обещание врача России (клятва Гиппократа), - это "неясный диагноз". Такие врачи утверждают, что не могут установить диагноз. Нет диагноза - нет госпитализации. Если вы столкнулись с такими врачами скорой помощи - вызывайте платную скорую: время играет против вас и жизни пациента. Помните, что платная скорая обойдется гораздо дешевле, чем похороны больного, оставленного без квалифицированной медицинской помощи. В стационаре от оказания помощи врачи уже отказаться не могут.

4. Больные с ишемическим инсультом госпитализируются в неврологический стационар (90% случаев инсульта). Больные с геморрагическим инсультом госпиталиизируются в нейрохирургический стационар (10% случаев инсульта). Вид инсульта может определить только врач скорой помощи. Как известно, в России не все больницы "одинаково хорошие". Скорая может отказаться везти больного в "хороший" стационар, а предложить для госпитализации только "плохой", известный наплевательским отношением к больным. Приготовьте заранее деньги, чтобы заплатить сотрудникам скорой помощи за доставку больного с инсультом в "хороший" стационар. Если у вас есть знакомые в стационаре: заранее позвоните им и предупредите, что вы везете им больного с инсультом и попросите провести первичный осмотр, инструментальную диагностику и начать оказание медицинской помощи незамедлительно. Обычно врачи скорой помощи требуют назвать им ФИО врача стационара с которым существует договоренность на госпитализацию. Подготовьте эти данные заранее, чтобы не терять время.

5. По прибытии в приемное отделение стационара обратитесь к знакомым, с которыми вы предварительно созвонились, либо, при отсутствии таковых, к отвественому врачу и объсните, что у больного инсульт, и дорога каждая минута до начала оказания медицинской помощи (помните про правило 3-х часов от начала инсульта). Скажите, что жизнь и здоровье заболевшего дороги вам и вы оплатите незамедлительное начало диагностики и оказание медицинской помощи. В противном случае в вечернее время в стационарах крупных городов, таких как Санкт-Петербург, время ожидания в приемном покое до начала оказания медицинской помощи может составить 3-5 часов, что приведет к необратимым нарушениям функций головного мозга больного при инсульте, несмотря на то, что оказание помощи при инсульте должно начинаться в приоретитеном порядке, точно так же как, например, при инфракте миокарада.

Если вы находитесь в регионе где нет скорой помощи или скорая помощь приезжает через несколько часов (или приезжает не всегда - "нет бензина", "нет моста", "нет дорог"), то необходимо транспортировать больного в лежачем положении на боку (для предупреждения вдыхания рвотных масс), с обеспечением проходимости дыхательных путей в ближайшее медицинсконе учреждение, где может быть оказана помощь. Лучше позвонить туда заранее и предупредить о том, что вы везете больного с инсультом.

Что делать до приезда скорой помощи?

Основные задачи близких и родственников до приезда скорой помщи к больному инсультом:
■ Поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения.
■ Предупреждение осложнениий.
■ Снижение тяжести последствий инсульта.
■ Подготовка документов (паспорт, медицинский полис) и важной информации о больном (хронические заболевания, непереносимость лекарственных средств).

1. Успокойте больного, сообщите ему что вы им занимаетесь, и что скорая помощь скоро прибудет. Если больной с инсультом не в контакте с вами из-за спутанности сознания, то это неозначает, что он вас не слышит и не понимает. Чем меньше будет у больного уровень стресса/тревоги, тем больше шансов на лучший исход.
2. Не давайте больному ничего пить или есть. Не давайте больному никаких лекарств.
3. Уложите больного на горизонтальную поверхность. Чем меньше больной будет двигаться, тем меньше шансов на усиление кровотечения (если есть), отрыв тромба или спазм сосудов. Если больной находится в сознании и отсутствует рвота , то его можно уложить на спину. Голову и плечи поднимать не стоит: горизонтальное положение головы обеспечивает лучшее кровонабжение головного мозга. Удалите изо рта протезы, остаки еды. Можно немного приподнять ноги - это улучшит приток крови к голове. Не позволяйте больному двигаться.

Рвота:

Если больной не в сознании или его тошнит (рвет) : Немедленно поверните больного на бок, сразу же удерживая голову в положении на боку для удаления рвотных масс. Вдыхание рвотных масс может привести к удушению больного или к последующему развитию тяжелой пневмонии. Необходимо следить за положением языка - чтобы его западение не перекрыло дыхательные пути.

Придание безопасного положения больного на боку:

Встаньте на колени рядом с человеком. Поверните его на бок лицом к вам. Вытяните его нижнюю руку вперед под прямым углом. Согните его верхнюю ногу в колене, другая нога должна быть прямой. Согнутая нога коленом должна упереться в поверхность. Отклоните голову и шею немного назад и вниз, так чтобы содержимое рта (если есть) могло свободно стекать вниз. Оттяните челюсть вниз и проверьте пальцем проходимость дыхательных путей. Удалите остатки пищи или рвотных масс. Придерживайте его челюсть, чтобы рот все время был приоткрыт. Проверьте наличие свободного дыхания: есть ли движения грудной клетки? Чувствуете ли вы, наrлонившись к лицу больного шекой, его выдох? Слышите ли вы его дыхание? Если дыхания нет - необходимо срочно приступить к сердечно-легочной реанимации (искусcтвенное дыхание и непрямой массаж сердца).

Подствьте посуду или полотенце для рвотных масс. При рвоте поворачивайте и удерживайте голову вниз для отвода рвотных масс и предупреждения из вдыхания. Пальцем очишайте рот от остатков рвотных масс.

Доступ кислорода:

Расстегните ворот, пояс и все другие элементы одежды, стягивающие тело и ухудшающие кровоснабжение. Снимите с больного обувь. Попросите открыть окно для доступа свежего воздуха. Придерживайте постоянно нижнюю челюсть, чтобы рот больного был постоянно приоткрыт - это улучшит приток кислорода. Если у вас есть медицинский аэрозольный баллон с кислородом и маской (продается в аптеках) - используейте его.

Контролируем артериальное давление:

В большинстве случаев артериальное давление повышается в остром периоде инсульта. С одной стороны, повышение давления явлется компенсаторным средством улучшить кровоснабжение головного мозга. С другой стороны, повышенное артериальное давление увеличивает риск повторного инсульта и утяжеления состояния больного. Если вы можете следить за давлением больного с помощью тонометра, то рекомендуется поддерживать следующие значения артериального давления у больного с инсультом в остром периоде:
у больных с гипертонической болезнью: 180/100-105 мм Hg
у больных без гипертонической болезни: 160-180/90-100 мм Hg
Снижать давление лекарственными перепаратами без врача категорически запрещено!

Простые манипуляции со льдом (снегом) и грелками помогут немного снизить артериальное давление: Холодные (ледяные) компрессы следует накладывать на зону сино-каротидного узла (под нижней челюстью сбоку от трахеи). Воздействие на сино-каротидный узел приводит к снижению артериального давления и расширению кровеностных сосудов. Если льда или снега взять неоткуда, используйте для охлажения рефлексогенной зоны влажное полотенце. Снизить двление помогут и несколько нажатий пальцами на глазные яблоки. Одновременно к ногам надо приложить горячую грелку или натереть стопы горчицой. Не следует укрывать больного одеялом: охлаждение тела приводит к централизации кровообращения, что означает улучшенное кровоснабжение сердца, легких и мозга, что и необходимо при инсульте.

Прикладывать лед (холод) к голове, затылку нельзя - это может ухудшить кровоснабжение головного мозга!

4. Рефлексотрапия и микро кровопускание при остром инсульте *

	При инсульте активно с силой в течение 3-5 минут массируется (растирается, надавливается, пунктируется ногтем), либо прижигается сигаретой (с расстояния несколько см) точка GI3 сань-цзянь и точка V62 шень-май (только массаж). При потере сознания, коматозном состоянии активно с силой в течение 3-5 минут массируется (растирается, надавливается, пунктируется ногтем) точка GI4 хе-гу : вначале на здоровой стороне тела, затем на пораженной при инсульте строне.
	Затем переходят к воздействию (сильный массаж 3-5 минут) на точки последовательно VG20 бай-хуэй (находится по средней линии головы на пересечении с линией от верха ушей) и надавливание ногтем на точку VG26 жэнь-чжун, которая расположена в верхней 1/3 носогубной складки под носовой перегородкой.
	Далее проводится экстренная пункция стерильной иглой от обычного шприца особых внемеридианных точек PC86 ши-сюань , которые находятся в середине кончика каждого пальца руки на 3 мм от свободного края ногтя, с выжиманием из каждого пальца по капельке крови, способна уменьшить тяжесть последствий при остром инсульте. Начинают с пункции IV и V пальца. При повышении артериального давления дополнительно пунктируются точки PC86 II и III пальца каждой руки. Если все точки акупунктуры при инстульте запомнить трудно, то запомните хотя бы про укол иглой шприца всех пальцев рук и мочек ушей.

Острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к стойкому очаговому поражению головного мозга. Может носить ишемический или геморрагический характер. Наиболее часто инсульт проявляется внезапной слабостью в конечностях по гемитипу, асимметрией лица, расстройством сознания, нарушением речи и зрения, головокружением, атаксией. Диагностировать инсульт можно по совокупности данных клинических, лабораторных, томографических и сосудистых исследований. Лечение состоит в поддержании жизнедеятельности организма, коррекции сердечных, дыхательных и метаболических нарушений, борьбе с церебральным отеком, специфической патогенетической, нейропротекторной и симптоматической терапии, предупреждении осложнений.

Общие сведения

Инсульт - острая сосудистая катастрофа, возникающая вследствие сосудистых заболеваний или аномалий сосудов головного мозга. В России заболеваемость достигает 3 случая на 1 тыс. населения. На долю инсультов приходится 23,5% общей смертности населения России и почти 40% смертности от заболеваний системы кровообращения. До 80% перенесших инсульт пациентов имеют стойкие неврологические нарушения, обуславливающих инвалидность. Около четверти из этих случаев составляет глубокая инвалидность с потерей возможности самообслуживания. В связи с этим своевременное оказание адекватной экстренной медицинской помощи при инсульте и полноценная реабилитация относятся к важнейшим задачам системы здравоохранения, клинической неврологии и нейрохирургии.

Существует 2 основных вида инсульта: ишемический и геморрагический. Они имеют принципиально разный механизм развития и нуждаются в кардинально отличающихся подходах к лечению. Ишемический и геморрагический инсульт занимают соответственно 80% и 20% от общей совокупности инсультов. Ишемический инсульт (инфаркт мозга) обусловлен нарушением проходимости церебральных артерий, приводящим к длительной ишемии и необратимым изменениям мозговых тканей в зоне кровоснабжения пораженной артерии. Геморрагический инсульт вызван патологическим (атравматическим) разрывом мозгового сосуда с кровоизлиянием в церебральные ткани. Ишемический инсульт чаще наблюдается у лиц старше 55-60-летнего возраста, а геморрагический характерен для более молодой категории населения (чаще 45-55 лет).

Причины инсульта

Наиболее весомыми факторами возникновения инсульта выступают артериальная гипертензия , ИБС и атеросклероз . Способствуют развитию обоих типов инсульта неправильное питание, дислипидемия, никотиновая зависимость, алкоголизм , острый стресс, адинамия, прием пероральных контрацептивов. При этом нарушение питания, дислипидемия, артериальная гипертензия и адинамия не имеют гендерных различий. Фактором риска, встречающемся преимущественно у женщин, выступает ожирение , у мужчин - алкоголизм. Повышен риск развития инсульта у тех лиц, родственники которых перенесли в прошлом сосудистую катастрофу.

Ишемический инсульт развивается вследствие нарушения прохождения крови по одному из кровоснабжающих мозг кровеносных сосудов. Причем речь идет не только о интракраниальных, но также и об экстракраниальных сосудах. Например, окклюзия сонных артерий обуславливает около 30% случаев ишемического инсульта. Причиной резкого ухудшения церебрального кровоснабжения может выступать сосудистый спазм или тромбоэмболия. Образование тромбоэмболов происходит при сердечной патологии: после перенесенного инфаркта миокарда , при мерцательной аритмии , клапанных приобретенных пороках сердца (например, при ревматизме). Сформировавшиеся в полости сердца тромбы с током крови перемещаются в церебральные сосуды, вызывая их закупорку. Эмболом может являться оторвавшаяся от сосудистой стенки часть атеросклеротической бляшки, которая попадая в более мелкий церебральный сосуд, приводит к его полной окклюзии.

Возникновение геморрагического инсульта связано в основном с диффузной или изолированной церебральной патологией сосудов, вследствие которой сосудистая стенка утрачивает свою эластичность и истончается. Подобными сосудистыми заболеваниями являются: атеросклероз сосудов головного мозга , системные васкулиты и коллагенозы (гранулематоз Вегенера , СКВ , узелковый периартериит , геморрагический васкулит), амилоидоз сосудов, ангиит при кокаиномании и др. видах наркомании. Кровоизлияние может быть обусловлено аномалией развития с наличием артериовенозной мальформации головного мозга . Изменение участка сосудистой стенки с потерей эластичности зачастую приводит к образованию аневризмы - выпячивания стенки артерии. В области аневризмы стенка сосуда очень истончена и легко разрывается. Разрыву способствует подъем артериального давления. В редких случаях геморрагический инсульт связан с нарушением свертывания крови при гематологических заболеваниях (гемофилии , тромбоцитопении) или неадекватной терапии антикоагулянтами и фибринолитиками.

Классификация инсульта

Инсульты делятся на 2 большие группы: ишемические и геморрагические. В зависимости от этиологии первые могут быть кардиоэмболическими (окклюзия обусловлена образовавшимся в сердце тромбом), атеротромботическими (окклюзия вызвана элементами атеросклеротической бляшки) и гемодинамическими (вызванными сосудистым спазмом). Кроме того, выделяют лакунарный инфаркт мозга , вызванный закупоркой церебральной артерии небольшого калибра, и малый инсульт с полным регрессом возникшей неврологической симптоматики в период до 21 дня с момента сосудистой катастрофы.

Геморрагический инсульт классифицируют на паренхиматозное кровоизлияние (кровотечение в вещество головного мозга), субарахноидальное кровоизлияние (кровотечение в подпаутинное пространство церебральных оболочек), кровоизлияние в желудочки головного мозга и смешанное (паренхиматозно-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное). Наиболее тяжелое течение имеет геморрагический инсульт с прорывом крови в желудочки.

В течении инсульта выделяют несколько этапов: острейший период (первые 3-5 сут.), острый период (первый месяц), восстановительный период: ранний - до 6 мес. и поздний - от 6 до 24 мес. Неврологические симптомы, не подвергшиеся регрессу в течение 24 мес. с начала инсульта являются резидуальными (стойко сохранившимися). Если симптомы инсульта полностью исчезают в период до 24 ч с момента начала его клинических проявлений, то речь идет не об инсульте, а о преходящем нарушении мозгового кровообращения (транзиторной ишемической атаке или гипертензивном церебральном кризе).

Симптомы инсульта

Клиника инсульта складывается из общемозговых, менингеальных (оболочечных) и очаговых симптомов. Характерна острая манифестация и быстрое прогрессирование клиники. Обычно ишемический инсульт имеет более медленное развитие, чем геморрагический. На первый план с начала заболевания выходят очаговые проявления, общемозговые симптомы, как правило, слабо или умеренно выражены, менингеальные - зачастую отсутствуют. Геморрагический инсульт развивается более стремительно, дебютирует общемозговыми проявлениями, на фоне которых появляется и прогрессивно нарастает очаговая симптоматика. В случае субарахноидального кровоизлияния типичен менингеальный синдром .

Общемозговые симптомы представлены головной болью, рвотой и тошнотой, расстройством сознания (оглушенность, сопор, кома). Примерно у 1 из 10 пациентов с геморрагическим инсультом наблюдается эпиприступ. Нарастание отека головного мозга или объема излившейся при геморрагическом инсульте крови приводит к резкой внутричерепной гипертензии , масс-эффекту и угрожает развитием дислокационного синдрома со сдавлением мозгового ствола.

Очаговые проявления зависят от местоположения инсульта. При инсульте в бассейне сонных артерий возникает центральный гемипарез/гемиплегия - снижение/полная утрата мышечной силы конечностей одной стороны тела, сопровождающееся повышением мышечного тонуса и появлением патологических стопных знаков. В ипсилатеральной конечностям половине лица развивается парез мимических мышц, что проявляется перекосом лица, опущением уголка рта, сглаживанием носогубной складки, логофтальмом; при попытке улыбнуться или поднять брови пораженная сторона лица отстает от здоровой или вовсе остается неподвижной. Указанные двигательные изменения происходят в конечностях и половине лица контрлатеральной очагу поражения стороны. В этих же конечностях снижается/выпадает чувствительность. Возможна гомонимная гемианопсия - выпадение одноименных половин зрительных полей обоих глаз. В ряде случаев отмечаются фотопсии и зрительные галлюцинации. Зачастую наблюдается афазия , апраксия , снижение критики, зрительно-пространственная агнозия .

При инсульте в вертебробазилярном бассейне отмечается головокружение, вестибулярная атаксия , диплопия, дефекты зрительных полей, дизартрия , мозжечковая атаксия , расстройства слуха, глазодвигательные нарушения, дисфагия. Достаточно часто появляются альтернирующие синдромы - сочетание ипсилатерального инсульту периферического пареза черепно-мозговых нервов и контрлатерального центрального гемипареза. При лакунарном инсульте гемипарез или гемигипестезия могут наблюдаться изолированно.

Диагностика инсульта

Дифференциальная диагностика инсульта

Первоочередной задачей диагностики является дифференцировка инсульта от других заболеваний, которые могут иметь сходную симптоматику. Исключить закрытую черепно-мозговую травму позволяет отсутствие травматического анамнеза и внешних повреждений. Инфаркт миокарда с потерей сознания возникает также внезапно, как инсульт, но при этом отсутствуют очаговые и общемозговые симптомы, характерна артериальная гипотония . Инсульт, манифестирующий утратой сознания и эпиприступом, можно ошибочно принять за эпилепсию . В пользу инсульта говорит наличие неврологического дефицита, нарастающего после пароксизма, отсутствие эпиприступов в анамнезе.

На первый взгляд схожи с инсультом токсические энцефалопатии при острых интоксикациях (отравлении угарным газом , печеночной недостаточности , гипер- и гипогликемической коме , уремии). Их отличительной особенностью является отсутствие или слабое проявление очаговой симптоматики, зачастую наличие полиневропатии , соответствующее характеру интоксикации изменение биохимического состава крови. Инсультоподобными проявлениями может характеризоваться кровоизлияние в опухоль головного мозга. Без наличия онкологического анамнеза отличить его от геморрагического инсульта клинически не представляется возможным. Интенсивная головная боль, менингеальные симптомы, тошнота и рвота при менингите могут напоминать картину субарахноидального кровоизлияния. В пользу последнего может свидетельствовать отсутствие выраженной гипертермии. Схожую с субарахноидальным кровоизлиянием картину может иметь пароксизм мигрени , однако он протекает без оболочечных симптомов.

Дифдиагноз ишемического и геморрагического инсульта

Следующим этапом дифференциальной диагностики после установления диагноза является определение вида инсульта, что имеет первостепенное значение для проведения дифференцированной терапии. В классическом варианте ишемический инсульт отличается постепенным прогрессированием без нарушений сознания в дебюте, а геморрагический - апоплектиформным развитием с ранним возникновением расстройства сознания. Однако в ряде случаев ишемический инсульт может иметь нетипичное начало. Поэтому в ходе диагностики следует опираться на совокупность различных признаков, свидетельствующих в пользу того или иного вида инсульта.

На аксиальной КТ в левой теменной доле (в бассейне средней мозговой артерии слева, М4) определяется гиподенсный участок с нарушенной дифференцировкой серого и белого вещества, типичный для ишемического инсульта в острой фазе

Так, для геморрагического инсульта более типично наличие в анамнезе гипертонической болезни с гипертоническими кризами , а для ишемического - аритмии , клапанного порока, инфаркта миокарда. Имеет значение также возраст пациента. В пользу ишемического инсульта говорит манифестация клиники в период сна или отдыха, в пользу геморрагического - начало в период активной деятельности. Ишемический вид инсульта в большинстве случаев возникает на фоне нормального АД, на первый план выходит очаговый неврологический дефицит, нередко отмечается аритмия, глухость сердечных тонов. Геморрагический инсульт, как правило, дебютирует при повышенном АД с общемозговых симптомов, часто выражен оболочечный синдром и вегетативные проявления, в последующем характерно присоединение стволовых симптомов.

На аксиальной КТ в правой височной доле определяется обширный геморрагический инсульт, окруженный зоной отека по периферии, оказывающий выраженное объемное воздействие на прилежащие структуры мозга

Инструментальная диагностика инсульта

Клиническая диагностика позволяет неврологу определить бассейн, в котором произошла сосудистая катастрофа, локализовать очаг церебрального инсульта, определить его характер (ишемический/геморрагический). Однако клиническая дифференциация типа инсульта в 15-20% случаев является ошибочной. Установить более точный диагноз позволяют инструментальные обследования. Оптимальным является ургентное проведение МРТ или КТ головного мозга . Томография позволяет точно установить вид инсульта, уточнить локализацию и размеры гематомы или очага ишемии, оценить степень отека мозга и смещения его структур, выявить субарахноидальное кровоизлияние или прорыв крови в желудочки, диагностировать стеноз, окклюзию и аневризму сосудов головного мозга .

Поскольку не всегда имеется возможность неотложного проведения нейровизуализации, прибегают к выполнению люмбальной пункции . Предварительно проводят Эхо-ЭГ для определения/исключения смещения срединных структур. Наличие смещения является противопоказанием для люмбальной пункции, угрожающей в таких случаях развитием дислокационного синдрома. Пункция может потребоваться, когда клинические данные говорят о субарахноидальном кровоизлиянии, а томографические методы не обнаруживают скопления крови в подпаутинном пространстве. При ишемическом инсульте давление ликвора нормальное или незначительно повышено, исследование цереброспинальной жидкости не выявляет существенных изменений, может определяться незначительное повышение белка и лимфоцитоз, в отдельных случаях - небольшая примесь крови. При геморрагическом инсульте наблюдается повышение ликворного давления, кровянистый цвет ликвора, значительное увеличение концентрации белка; в начальном периоде определяются неизмененные эритроциты, позже - ксантохромные.

Параллельно осуществляется симптоматическая терапия, которая может состоять из гипотермических средств (парацетамол, напроксен, диклофенак), антиконвульсантов (диазепам, лоразепам, вальпроаты, тиопентал натрия, гексенал), противорвотных препаратов (метоклопрамид, перфеназин). При психомоторном возбуждении показаны сульфат магния, галоперидол, барбитураты. Базисная терапия инсульта также включает нейропротекторную терапию (тиотриазолин, пирацетам, холина альфосцерат, глицин) и профилактику осложнений: аспирационной пневмонии, респираторного дистресс-синдрома , пролежней , уроинфекции (цистита , пиелонефрита), ТЭЛА , тромбофлебита , стрессовых язв .

Дифференцированное лечение инсульта соответствует его патогенетическим механизмам. При ишемическом инсульте основным является скорейшее восстановление кровотока ишемизированной зоны. С этой целью применяется медикаментозный и внутриартериальный тромболизис при помощи тканевого активатора плазминогена (rt-PA), механическая тромболитическая терапия (ультразвуковая деструкция тромба, аспирация тромба под томографическим контролем). При доказанном кардиоэмболическом генезе инсульта проводится антикоагулянтная терапия гепарином или надропарином. Если не показан или не может быть осуществлен тромболизис, то назначаются антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая к-та). Параллельно применяются вазоактивные средства (винпоцетин, ницерголин).

Приоритетным в терапии геморрагического инсульта является остановка кровотечения. Гемостатическое лечение может проводиться препаратами кальция, викасолом, аминокапроновой к-той, этамзилатом, апротинином. Совместно с нейрохирургом принимается решение о целесообразности хирургического лечения. Выбор хирургической тактики зависит от локализации и размеров гематомы, а также от состояния пациента. Возможна стереотаксическая аспирация гематомы или ее открытое удаление путем трепанации черепа.

Реабилитация осуществляется при помощи регулярных курсов ноотропной терапии (ницерголин, пиритинол, пирацетам, гинкго билоба и пр.), ЛФК и механотерапии , рефлексотерапии , электромиостимуляции , массажа , физиотерапии. Зачастую пациентам приходится заново восстанавливать двигательные навыки и учиться самообслуживанию. При необходимости специалистами в области психиатрии и психологами проводится психокоррекция. Коррекция нарушений речи осуществляется логопедом .

Прогноз и профилактика инсульта

Летальный исход в 1-й месяц при ишемическом инсульте варьирует от 15 до 25%, при геморрагическом инсульте - от 40 до 60%. Его основными причинами выступают отек и дислокация мозга, развитие осложнений (ТЭЛА, острой сердечной недостаточности , пневмонии). Наибольший регресс неврологического дефицита происходит в первые 3 мес. инсульта. Зачастую наблюдается худшее восстановление движений в руке, чем в ноге. Степень восстановления утраченных функций зависит от вида и тяжести инсульта, своевременности и адекватности оказания медпомощи, возраста, сопутствующих заболеваний. Спустя год от момента инсульта вероятность дальнейшего восстановления минимальна, через такой длительный период обычно регрессу поддается лишь афазия.

Первичной профилактикой инсульта является здоровое питание с минимальным количеством животных жиров и соли, подвижный образ жизни, уравновешенный и спокойный характер, позволяющий избегать острых стрессовых ситуаций, отсутствие вредных привычек. Предупреждению как первичного, так и повторного инсульта способствует эффективное лечение сердечно-сосудистой патологии (коррекция АД, терапия ИБС и т. п.), дислипидемии (прием статинов), уменьшение избыточной массы тела. В некоторых случаях профилактикой инсульта выступают хирургические вмешательства -

СИНДРОМ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ИНСУЛЬТЫ)

Инсульт, (ОНМК) - быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся бо­лее 24 часов или приводящее к смерти.

ОНМК проявляется клинически вследствие кровоизлияния (субарахноидального или внутримозгового) или тромбоишемии головного мозга -геморрагический и ишемический инсульты.

Различают еще преходящее нарушение мозгового кро­вообращения, при котором очаговая симптоматика под­вергается регрессу до 24 часов.

Ведущие симптомы:

· головная боль, головокружение;.

· парезы, параличи;

· нарушения сознания.

Этиология. Причиной инсультов могут быть: атероск­лероз мозговых сосудов, гипертоническая болезнь, симп­томатические артериальные гипертензии, повышение свертываемости крови, остеохондроз шейного отдела по­звоночника.

Способствующие факторьь: психическое и физическое на­пряжение, употребление алкоголя, перегревание и другие.

При геморрагическом инсульте происходит кровоиз­лияние в ткань мозга или в желудочки мозга, или в под- паутинное пространство.

При ишемическом инсульте нарушается кровоснабже­ние участка мозга (тромб, спазм сосуда) и развивается ин­фаркт мозга (некроз).

Клиническая картина и симптомы

Геморрагический инсульт

Наступает, как правило, остро без предвестников в момент физического или эмоционального напряжения.

Симптомы в первые 1-2 часа (I период):

· сильная головная боль;

· падение и потеря сознания;

· парезы и параличи на стороне, противоположной кровоизлиянию;

· АД может быть еще повышено.

Симптомы II периода:

· АД снижается;

· дыхание хрипящее, шумное;

· зрачки на свет не реагируют;

· зрачки узкие или расширены;

· позывы на рвоту;

· багрово-красный цвет лица;

· голова и глаза повернуты в сторону геморрагиче­ского очага;

· сглаженность ноеогубной складки на стороне пара лича;

· опущение угла рта;

· снижение тонуса мышц;

· возможно появление менингеальных симптомов;

· лихорадка в первые-вторые сутки.

ДМИ. Осмотр глазного дна (геморрагии). OAK - лей­коцитоз. ЭЭГ - тета- и дельта-ритм.

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

Начинается постепенно. Для него характерны предвест­ники, которые появляются за несколько часов, суток или даже месяцев до инсульта.

Предвестники:

· тупые головные боли;

· временные зрительные или речевые нарушения;

· кратковременные парезы.

Развивается на фоне низкого АД или даже во сне.

Симптомы инсульта:

· внезапное начало;

· бледность кожи, акроцианоз;

· сознание сохранено или кома;

· гемипарезы, афазия (при локализации в левом по­лушарии);

· «мерцание симптомов» (уменьшение-углубление);

· АД в пределах нормы.

ДМИ.OAK- лейкоцитоз. БАК - увеличение протромбинового индекса до 110-115%. ЭЭГ - патологические мед­ленные волны. РЭГ - уменьшение пульсации на стороне поражения.

По показаниям: ангиография (изменение формы и ши­рины просвета сосуда); спинномозговая пункция, Эхо ЭГ.

Дифференциальный диагноз

На догоспитальном этапе не требуется дифференциро­вания характера инсульта и его локализации. Дифферен­циальную диагностику надо проводить от черепно-мозговой травмы (анамнез, следы травмы на голове) и реже - от менингоэнцефалита (анамнез, признаки инфекционного процесса, наличие сыпи). Для дифференцирования от ко­матозных состояний см. табл. 39, 40.

Обследование, тактика, лекарственные препараты при инсульте неуточненном как кровоизлияние или инфаркт.

Сбор анамнеза и жалоб.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Исследование пульса.

Измерение артериального давления’ на Перифериче­ских артериях.

Измерение частоты дыхания.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга.

Внутривенное введение лекарственных средств.

Ингаляционное введение лекарственных средств и кис­лорода.

Установка воздуховода.

Отсасывание слизи из носа.

Интубация трахеи.

Искусственная вентиляция легких.

Регистрация электрокардиограммы.

Расшифровка, описание и интерпретация электрокар­диографических данных.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 44

Лекарственные препараты

Наименование препарата	ОДД	ЭКД
Средства, влияющие11аueHTpajАнксиолитики (транквилизаторы) Диазепам Прочие средства, влияющие на цент} Магния сульфат	чьную нервную 10мгальную нервнук 1000 мг	систему 80 мг > систему 2000 мг
Метионил-глутамил-гистидил- фенилаланил-пролил-глицил-пролин	3 мг	3 мг
Актовегин	1000 мг	1000 мг
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему
Гипотензивные средства Каптоприл Эналаприлат Пропранолол Нифедипин	25 мг 1,25 мг 10 мг 10мг	. 2$ мг 2,5 мг 80 мг 20 мг
Средства, влияющие на кровь
Препараты и плазмы
Декстран	200 мл	400 мл
Неполовые гормоны
Дексаметазон	4 мг	8 мг
Средства для лечения желудочно-кишечного тракта
Спазмолитические средства Атропин	0,5 мг	1 мг

Неотложная помощь при инсульте

Уложить пациента на спину, слегка приподняв голову.

Снять съемные протезы, расстегнуть одежду.

При наличии рвоты повернуть голову пациента набок и очистить ротовую полость.

При непроходимости дыхательных путей - интубация.

При АД выше рабочего - снижать его до рабочего или, если оно неизвестно, - до уровня 180/90 мм рт. ст., для чего вводить:

· 0,5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофелина) в 10 мл физиологического раствора натрия хлорида в/в или в/м (или 1-2 таблетки сублингвально - пожилым);

· или пентамин не более 0,5 мл 5% раствора в/в с физраствором (пожилым - в/м).

При наличии судорог, возбуждения - диазепам 2-4 мл с 10 мл физиологического раствора натрия хлорида внут­ривенно или 2-4 мл внутримышечно.

При повторной рвоте - церукал (реглан) 2 мл внутри- В6НН0 с физраствором или внутримышечно.

Витамин В 6 2 мл 5% раствора внутривенно.

При головной боли - 2 мл 50% анальгина или 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно.

В Внимание! Антикоагулянты не вводить! (Опасность усугубления кровотечения при неясном диагнозе.)

Аминазин и пропазин - противопоказаны при любой форме инсульта (угнетают функции стволовых структур),

Фуросемид (лазикс), маннитол и другие дегидратиру­ющие средства на доврачебном этапе не вводятся.

Магния сульфат не применяется для снятия судорог и для снижения АД.

Тактика фельдшера

К пациентам трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной нейро - реанимационной бригады. Госпитализация - на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение стационара.

При транспортировке соблюдать осторожность, пере­носить, избегая толчков, сохраняя равновесие при подъе­ме и спуске с лестницы.

Противопоказания к транспортировке: пациенты в глу­бокой коме (5-4 балла по шкале Глазго - см. выше), агональное состояние, наличие тяжелых соматических за­болеваний в стадии декомпенсации, пациенты с резким некупируемым нарушением дыхания.

При отказе от госпитализации - вызов невролога из поликлиники, в случае необходимости - повторное (ак­тивное) посещение врачом скорой помощи.

Инсульт относится к числу наиболее опасных заболеваний сердечно-сосудистой системы. По статистике в России каждую минуту у кого-нибудь возникает нарушение мозгового кровообращения – инсульт , в том числе микроинсульт. Инсульт возникает даже чаще чем инфаркт миокарда. Смертность от инсульта в первый месяц составляет 20-25%, в первый год от осложнений вызванных нарушением мозгового кровообращения умирает более 1/3 больных, а 30-40% становятся

инвалидами. Такая удручающая статистика вызвана не только тяжестью заболевания, но и несвоевременно (неквалифицированно) оказанной помощью. Больные, которым была оказана квалифицированная медицинская помощь в первые три часа (максимум 6) имеют шансы полностью (на сколько это возможно) восстановить все функции, утраченные в результате инсульта. Этот период (3 час) даже получил своё название "терапевтическое окно", далее начинаются необратимые патологические изменения.

Все больные с таким диагнозом должны быть госпитализированы – особенно если нарушения мозгового кровообращения произошли на работе, на улице, в транспорте. Врач, сделав Компьютерную или Магнитно-резонансную томографию, должен определить, чем обусловлено нарушение мозгового кровообращения: закупоркой сосудов или кровоизлиянием. Если это кровоизлияние (Геморрагический инсульт), то в каком месте оно произошло, также необходимо как можно быстрее восстановить работу сосудов и удалить кровь. Если закупорка сосудов, то врач введёт лекарство растворяющее тромб.

Первые симптомы инсульта

Болезнь протекает индивидуально у каждого. Симптомы инсульта зависят от того, какой вид инсульта у больного и какая область мозга повреждена. Наиболее общие симптомы:

головная боль;

головокружение, иногда сопровождающееся тошнотой , рвотой;

возможна потеря сознания;

слабость, онемение в половине лица, паралич в руке, в ноге;

нарушение речи, памяти, способности логически рассуждать;

повышение болезненных ощущений в половине тела.

При появлении, хотя бы двух из вышеперечисленных симптомов у вас, члена семьи, коллеги – повод для незамедлительного вызова скорой. Опишите диспетчеру симптомы, чтобы бригада "скорой" приехала хорошо подготовленной, с намеченным планом действий. Не занимайтесь самолечением, помните, что у вас есть три часа, чтобы вернуться к нормальной жизни.

Действия до приезда врача

Больного необходимо уложить, положив ему под голову, плечи и лопатки подушку, так чтобы голова составляла угол примерно 30° к кровати, полу, скамейке... Обеспечьте доступ свежего воздуха, для этого снимите стесняющую одежду, расстегните воротничок рубашки, откройте окно, если есть кондиционер – включите. Уберите съемные зубные протезы.

Если есть рвота, поверните голову набок, оберните руку чистым платком или марлей и очистите полость рта от рвотных масс. Заброс их в дыхательные пути грозит тяжелейшей формой пневмонии, с которой потом будет сложно бороться.

Обязательно измерьте артериальное давление. Раньше считали: если оно повышено, надо снижать до 120/80 мм рт. ст. Резкое снижение давления, не менее опасно, чем его высокие значения! Что же делать? Обычно человек знает свои "рабочие" цифры. Например, он хорошо себя чувствует при 150/80 мм рт. ст. Надо ориентироваться на цифры, превышающие "рабочие" на 5-10 мм рт. ст., и давать гипотензивный препарат (лучше тот, к которому пострадавший привык, пользуется в повседневной жизни). Резкое падение артериального давления может увеличить очаг ишемии, что в свою очередь вызовет новые нарушения, в частности, парез способен обернуться параличом.

Нечем снижать давление? Боитесь передозировать лекарство? Не пугайтесь и учтите, если артериальное давление повысилось до 180 мм рт. ст. у человека, который артериальной гипертонией не страдал, и до 200 мм рт. ст. – у гипертоника, это не очень страшно. Лучше не корректировать его вовсе. Можно прибегнуть к не лекарственным методам: попросите больного вдохнуть глубоко и максимально долго задержать дыхание. Очень важно измерять пульс. Ведь некоторые виды инсульта вызываются как раз мерцательной аритмией . Если пульс "срывается", дайте больному тот препарат, который он обычно принимает в подобных случаях. Не занимайтесь самолечением, не вводите никакие препараты, воздействующие на сосуды и структуры мозга! Можно рекомендовать препарат глицин (аминоуксусная кислота). В критической ситуации его рекомендуется давать по одному грамму (10 таблеток под язык) на прием или по 5 таблеток 3 раза с интервалом 30 минут. Он не принесет никакого вреда и облегчит течение болезни.

Если приступ инсульта случился на улице, ваши действия по оказанию помощи аналогичны. Попросите кого-то вызвать "Скорую". Уложите пострадавшего. Следите, чтобы он не захлебнулся рвотными массами, обеспечьте доступ воздуха, расстегнув пуговицы, пояс, ремень. Решение всегда однозначно - надо везти в больницу. Если нет возможности вызвать скорую, доставте больного любым транспортом, помните о "терапевтическом окне".

Если используете личный транспорт, то разложите сиденье машины, уложите больного (под углом 30°), обязательно снимите зубные протезы, поверните голову набок и следите чтобы он не захлебнулся собственной слюной или рвотными массами. Не забудте тонометр, измеряйте за артериальным давлением и пульсом. Даже если вам нечем их корректировать, сведения об изменениях помогут врачам правильно поставить диагноз и быстро начать адекватное лечение.

Алгоритм оказания помощи при неотложных состояниях

на кафедре нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО

для студентов 6 курса лечебного факультета

на государственных экзаменах

Алгоритм действий при диагностике инсульта на догоспитальном этапе

I . Установление диагноза:

Сбор жалоб, анамнеза (если больной в сознании), сбор анамнеза со слов родственников, окружающих (если сознание нарушено) слабость в конечностях, нарушение чувствительности в них, нарушение координации, нарушение речи, головная боль, головокружение, светобоязнь, судороги

Установление точного времени развития инсульта, факторов риска: наличие у больного в анамнезе ранее перенесенных ОНМК; травм, инфекций, судорог, кровотечений.

Факторы риска : - гипертоническая болезнь

Курение

Сахарный диабет

Инфаркт миокарда в анамнезе

Мерцательная аритмия и другие нарушения ритма сердца

Атеросклероз сосудов головного мозга

Избыточный вес

Заболевания крови (васкулиты, тромбозы)

Пороки сердца

Системные заболевания (СКВ, ревматизм, узелковый периартериит и др.)

Оценка неврологического статуса для выявления общемозговой (состояние сознания) и очаговой неврологической симптоматики (гемипарез, нарушение чувствительности по проводниковому типу, косоглазие, асимметрия лицевой мускулатуры, бульбарная симптоматика, менингеальные знаки, атаксия, нарушение речи),

1. оценка глазодвигательных функций: косоглазие, анизокория

2. оценка состояния мимической мускулатуры: асимметрия носогубной складки

3. оценка бульбарной симптоматики: нарушение глотания, фонации, артикуляции речи

3. наличие гемиплегии или гемипареза: снижение мышечной силы, повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, патологические рефлексы (р-с Бабинского), наличие чувствительных расстройств в паретичных конечностях

4. наличие речевых нарушений: афазия или дизартрия

5. оценка менингеальной симптоматики: с-м Кернига, ригидность мышц затылка, с-мы Брудзинского.

Острое развитие заболевания при сохранении сознания, на фоне изменения АД или других факторов риска, при отсутствии предшествующих инфекций или ЧМТ, наличие в неврологическом статусе очаговой симптоматики в виде асимметрии носогубной складки, отклонения языка, гемипареза на одной стороне, наличия речевых нарушений, позволяет заподозрить ОНМК

Острое развитие заболевания, на фоне повышения АД или других факторов риска, при отсутствии предшествующих инфекций или ЧМТ, наличие выраженной общемозговой симптоматики (сопор, кома) и очаговой неврологической симптоматики в видеанизокории с одной стороны,центральногогемипареза на другой стороне и менингеальной симптоматики позволяет заподозрить ОНМК.

II . Оказание догоспитальной помощи:

При подозрении на ишемический инсульт, наличии точной информации о времени развития инсульта, 1-3 часа с момента развития – срочная госпитализация в нейрососудистое отделение для решении вопроса о проведении тромболизиса

Сахар крови

Измерение АД

Транспортировка на носилках

- ИВЛ при необходимости

Глицин 2 т. под язык

Сернокислая магнезия 25% 5-10мл в/в струйно

Коррекция АД выше 190-200/100-110мм рт.ст.

Ингаляция увлажненного кислорода

Экстренная госпитализация с извещением по телефону приемного покоя отделения, куда госпитализируется больной

Алгоритм действий при диагностике инсульта на госпитальном этапе

А. При ишемическом инсульте

До 3 часов от момента развития инсульта, подозрение на ишемический инсульт:

КТ головного мозга для подтверждения ишемического инсульта

Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий

Забор крови для клинического и биохимического анализов (ПТИ, ПТВ, АЧТВ, фибриноген, сахар, АлТ, АсТ. мочевина, креатинин, об. белок)

Проведение внутривенного тромболизиса

Более 3 часов от момента развития инсульта или противопоказания для тромболизиса, подозрение на ишемический инсульт

1. Коррекция АД если оно превышает 190-200/100-105мм рт.ст. на 15 - 20% от исходного уровня.

2. Антитромботическая терапия:

Аспирин 1 мг/кг массы тела 1 раз в день;

3. Гемоделюция:

Растворы гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, инфукол, по 500 мл в/в)

4. Вазодилататоры:

Трентал 5 мл в/в кап в 250 мл 0,9% NaCl

5. Нейропротекторы:

6. Борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией:

ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;

Б. Тактика при геморрагическом инсульте:

Краткий осмотр невролога, установление тяжести неврологического дефицита,

Определение показаний/противопоказаний для проведения тромболизиса

КТ головного мозга для подтверждения геморрагического инсульта

Консультация сосудистого хирурга, кардиолога (при необходимости)

Забор крови для клинического и биохимического анализов (ПТИ, ПТВ, АЧТВ, фибриноген, сахар, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, общий белок)

1. Коррекция АД если оно превышает 190-200/100-105мм рт.ст. на 15-20% от исходного уровня

2. Борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией:

Возвышенное положение изголовья (до 30º)

ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции

Диуретики (маннитол 0,5-1,5 г/кг в/в)

3. Седативные средства: седуксен 10 мг на 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в медленно.

4. Купирование судорожного синдрома (депакин – инфузия 30мг/кг веса, седуксен 10 мг)

5. Консультация нейрохирурга для решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства

Показания к оперативному лечению:

Внутримозговая гематома (объем более 30 мл в полушариях, 5 мл в мозжечке);

Признаки окклюзионной гидроцефалии

Гемотампонада желудочков

6. Профилактика вазоспазма (при субарахноидальном кровоизлиянии) – ниматоп 1мг/час через инфузомат на 1000 мл р-ра электролитов или таблетки 60 мг 6 р/сутки

7. Нейропротекторы:

Цераксон по 1000 мг в\в капельно на 200 мл физ.раствора №10-15

Актовегин 20 мл в/в № 15, затем per os по 1 таблетке 2-3 раза в день, в течение 1-2 месяцев;